Abordagem atual dos hemangiomas

Esta palestra foi uma apresentação convidada no XIX Congresso Brasileiro de Cancerologia (CONCAN), em 2012.

Os hemangiomas são tumores pediátricos comuns, muitas vezes descritos como marcas de nascença, mais freqüentes em lactentes e na região da cabeça e pescoço. A maioria deles retrocede espontaneamente sem seqüelas. Um terço de todos os hemangiomas infantis serão problemáticos, apresentando complicações devido ao tamanho e/ou topografia ou deixando seqüelas (massas fibrogordurosas, descoloração, laxidade, telangiectasia ou cicatrizes devido à ulceração). O tratamento de hemangiomas infantis problemáticos no Brasil foi recentemente regulado por uma regra administrativa do Ministério da Saúde (número 849, 5 de dezembro de 2011). A primeira escolha foi considerada prednisona oral. As outras opções são interferon e beta-bloqueadores. A cirurgia é indicada em casos selecionados. Os casos não problemáticos devem ser seguidos cuidadosamente sem qualquer tratamento.

Para esta palestra, fiz uma breve revisão da evidência por trás dessas escolhas de tratamento. Eu usei principalmente os níveis de evidência do Oxford Center for Evidence Based Medicine 2011, que vão de A (evidência de melhor qualidade disponível) para D (apenas evidências limitadas disponíveis ou nenhuma evidência). Revisei estudos terapêuticos e extraímos informações sobre perfis de eficácia e segurança.

Encontrei dois estudos principais usando prednisona/prednisolona. Bennet et al (2001) publicaram uma revisão sistemática rigorosa dos estudos observacionais, no entanto, houve confusão na avaliação da relação dose-resposta. Pandey et al (2009) publicaram um estudo observacional com 2013 pacientes, mas a definição do caso, a avaliação da resposta e a duração do tratamento não foram claras. Ambos relataram eficácia em torno de 80-90%. Uma vez que não houve evidência de alta qualidade de ensaios randomizados, duplo-cegos, eu atribuí ao tratamento com prednisona/prednisolona uma nota de nível C para eficácia e uma nota de nível D para segurança.

Eu encontrei evidências muito limitadas para o uso de interferon, principalmente de pequenos relatos de casos observacionais. Assim, eu dei uma nota de nível D. Devido à ocorrência de complicações neurológicas graves em pacientes que utilizaram interferon para hemangiomas, este tratamento está atualmente amplamente contra-indicado.

Para o propranolol, o principal bloqueador beta usado para tratar hemangiomas infantis problemáticos, encontrei uma miríade de relatórios observacionais, variando de algumas a muitas centenas de casos descritos. Além disso, Hogeling et al (2011) publicaram o primeiro ensaio clínico randomizado, duplo-cego, que compara o propranolol com o placebo. Foi um ensaio clínico de pequeno tamanho, fase I-II. No entanto, relatou evidência clara de eficácia e segurança aceitável do tratamento com propranolol para hemangioma infantil; Por causa desse estudo, dei um tratamento com propranolol com uma nota de nível C “plus”.

Nota: esta palestra foi apresentada em 2012. Desde então, outros testes de nível de alta qualidade relataram seus resultados, e minha nota atualizada, em 2015, seria certamente B.

Eu tenho tratado pacientes pediátricos com hemangiomas infantis problemáticos com propranolol (não padronizado, off-label) desde 2009. Eu publiquei um pequeno relatório com avaliação observacional retrospectiva dos resultados em Tratamento de crianças e adolescentes com hemangioma usando propranolol: resultados preliminares de um estudo retrospectivo. JC Albuquerque, RA Magalhaes, JA Felix, MVR Bastos (…) - São Paulo Medical Journal, 2014 - doi: 10.1590 / 1516-3180.2014.1321575 (este relatório foi referido nesta palestra como “submetido à publicação” e aguardando aprovação).